作者:Liza Ramrayka，社会正义记者，其作品曾在《卫报》、《泰晤士报》和《深度新闻》上发表。摄影:David Macharia
2018年3月15日发布
乳腺癌是肯尼亚的主要死亡原因之一。获得医疗保健的障碍包括诊断不佳和资金不足。罗氏正在与肯尼亚政府合作，寻求创新和可持续的解决方案。
癌症是肯尼亚发病率的第三大原因。乳腺癌是该国第二大常见的癌症类型，50岁以下的女性占50%。据估计，每年有5000人被诊断患有乳腺癌，其中约2000人将死于这种疾病。这些妇女中有许多是母亲或护理人员、雇员或小企业主，因此她们的家庭、更广泛的社区和肯尼亚经济都会受到影响。
引导癌症之旅
福齐亚·阿布德最近刚生了她的第四个孩子，正在哺乳时，她发现有些不对劲。起初，这位42岁的女士当时住在坦桑尼亚，她认为这只是乳头破裂。“没什么好担心的，”姐姐安慰她说。但当不适持续时，福齐亚的姐姐知道是时候寻求建议了。一个医生的预约导致了另一个医生的预约，最后一位专家建议她进行扫描和活组织检查，证实她患有乳腺癌。
福齐亚住在肯尼亚，远离家人的支持网络，还要照顾三个孩子和一个年幼的婴儿。她承认，2016年5月的诊断和随后的乳房切除术让她“不知所措”。因此，当她在达累斯萨拉姆的医生建议她回肯尼亚接受后续治疗时，福齐亚知道她需要搬回家，让家人帮助她度过这段混乱而艰难的旅程的下一阶段。
她怎么支付化疗和放疗周期的费用呢?她可以向谁寻求治疗副作用的支持呢?她怎么能每隔几周从蒙巴萨坐8个小时的巴士去内罗毕接受治疗呢?
聆听Fauzia和她的姐妹们谈论这些担忧，使人们尖锐地关注肯尼亚癌症患者每天面临的无数挑战——从识别症状和早期诊断到获得适当的治疗。
David Makumi是肯尼亚癌症组织网络(KENCO)的主席，KENCO是全国癌症支持团体和患者团体的保护伞。他滔滔不绝地讲述了病人治疗过程中的一些复杂问题。例如，一名妇女可能发现了一个肿块，但对癌症症状缺乏意识，也感觉不到疼痛，因此不会采取任何行动。如果她做了随访，她的医生可能不会因为专业知识的差距而怀疑她患了癌症。如果被推荐做活组织检查，她可能没有钱支付，因为她的孩子要交学费了。而且，当她最终进行活检时，结果可能会丢失，所以她不得不重新开始。
Makumi解释说:“然后，如果病人发现这是癌症，他们会觉得癌症等于死亡，因为他们没有足够的信息。”“如果有地区或县的外科医生，他们可能会做乳房切除术。病人被安排在四周后去医院，她必须回家，计算费用，把这个消息告诉家人。”
手术后，患者可能会被推荐进行化疗，并出现两个周期，然后停止，因为她负担不起继续化疗，也不知道如何获得资金。Makumi解释道:“这些主要是社会问题，而不是医疗问题;这就是我们的切入点。信息是影响患者完成治疗方式的重要因素。”
不断加重的癌症负担
周三上午9点，内罗毕肯雅塔国立医院(KNH)的癌症中心已经人满为患。化疗室外的长凳和一排排的头罩和椅子上已经没有空位了。妇女和儿童站在没有座位的地方。有些人会长途跋涉数百公里来接受治疗，但今天甚至可能都看不到。
在癌症诊所的楼上，病人们排队在走廊、角落和楼梯上蛇行，在这家公立医院办理开门预约手续。这家公立医院是东非和中非最大的转诊机构。
癌症等非传染性疾病是肯尼亚日益严重的负担，占2015年死亡人数的31%，占住院人数的一半以上。
由于艾滋病毒、疟疾和结核病等传染性疾病在肯尼亚流行，政府将卫生支出引向这些地区，并取得了成功的公共卫生运动和成果。然而，非传染性疾病直到最近才得到同样的重视，导致癌症治疗和护理基础设施难以满足肯尼亚癌症患者的需求。
据KNH癌症治疗中心的助理护士长Robert Makori说，医院里的场景是新的常态。真织每天要看15个新病人，每周大约60个。在该中心的化疗日(周一、周三和周五)，从上午8点到下午4点半，平均有60-70人接受化疗。从周一到周五，每天约有120-130名患者来接受放射治疗。
Makori承认，工作人员和诊所时间都在努力应对病人的数量:“KNH是唯一一家同时进行放疗和化疗的公立医院，我们的许多病人必须长途跋涉才能接受治疗，”他解释道。“一个人可以预约，但如果他们感觉不舒服，他们就不能接受治疗，当天可能不会被看到。”
绘制癌症控制路线图
为了解决这一日益加重的负担，肯尼亚政府去年发布了2017-2022年国家癌症控制战略(NCCS)，该战略以政府在2011年推出的第一个癌症战略的工作为基础。它与《2015-2020年肯尼亚预防和控制非传染性疾病国家战略》以及政府关于改善所有肯尼亚人生活质量的《肯尼亚2030年愿景》的承诺相一致。
从更广泛的意义上讲，国家健康控制体系是对可持续发展目标2030年具体目标的回应，即将癌症等非传染性疾病导致的过早死亡率降低三分之一。
作为肯尼亚如何控制癌症的路线图，NCCS有五个重点领域:预防、早期发现和筛查;诊断、登记和监测;治疗、姑息治疗和存活;癌症控制方面的协调、伙伴关系和筹资;以及监测、评估和研究。该战略认识到，公私伙伴关系以及与非卫生部门的合作对这项工作至关重要。
获得癌症治疗的资金是取得成功的最大障碍之一。肯尼亚尚未实现全民健康覆盖(UHC)，尽管人人负担得起的医疗保健是政府的“四大”经济发展优先事项之一。
根据政府最新的经济调查数据，大多数肯尼亚人每天仅靠几美元生活。据估计，75%的人口没有公共、私人或社区医疗保险计划的覆盖，支付基本医疗保健已经是一项挑战，为危及生命的疾病支付治疗费用更是一项艰巨的任务。根据世界银行的数据，由于与医疗保健相关的支出，近100万肯尼亚人生活在贫困线以下。
国营的国家医院保险基金(NHIF)为18岁以上的人提供保险，每月根据收入支付，起价为150克朗(1.50美元)。覆盖范围最近扩大到为每位患者提供25,000瑞典克朗(250美元)的癌症护理。
但由于治疗更有可能花费数百万肯尼亚先令，而且私人融资利率为20%-30%，许多癌症患者不得不依靠肯尼亚的“harambee”概念——社区自助——或众筹来支付费用。或者，他们不接受治疗。
KNH的Makori评论道:“我们看到的大多数人都没有保险，所以他们开始治疗，但40%的人因为缺乏资金而没有完成治疗。这对我们的病人来说是一个挑战。”
改善获取的伙伴关系方法
Rose Wambui被诊断出乳腺癌时只有32岁。这位两个孩子的母亲接受了全乳房切除术，随后进行了8个周期的化疗和25个周期的放疗。罗斯解释说:“在我这个年纪得癌症真是太震惊了。”在接受治疗时，她有两个不到8岁的孩子。
当罗斯的肿瘤医生建议她对她的her2阳性癌症进行激素治疗时，她更加担心:“这太贵了，我知道我负担不起。”就在那时，她的肿瘤医生把她介绍给了KNH设立的一个特别项目，该项目为女性提供免费的her2阳性治疗。我欣喜若狂。我只等了一个星期就开始治疗了，”罗斯说。“能够免费获得这种治疗对我们癌症患者来说意义重大。”
在蒙巴萨，福齐亚私下开始了她的her2阳性治疗，但当她的nif资金用完时不得不停止。家人和朋友帮助她继续治疗，她甚至不得不贷款，但这些都不足以支付她的治疗费用。最后，福齐亚的妹妹瓦尔达听说了KNH项目，鼓励福齐亚参加。
“我一直在做研究，我一直在想，‘我怎么能因为一种药物的价格而失去我的妹妹?瓦尔达说:“我们本以为这条路走到头了，但后来我们听说了这个项目，我们的想象力开始疯狂起来。”通过KNH项目，福齐亚完成了剩余的治疗。
由于肯尼亚卫生部和罗氏肯尼亚公司于2016年建立了一项创新的公私合作伙伴关系，迄今为止，已有82名妇女能够参加KNH的这一计划，Fauzia和Rose就是其中之一。该伙伴关系由第一夫人玛格丽特·肯雅塔发起，旨在“改善及时准确的诊断服务和量身定制的癌症治疗，使癌症治疗更加有效”。
作为这一合作伙伴关系的一部分，罗氏和肯尼亚政府签署了一份谅解备忘录，共同承担在公共机构进行her2阳性治疗的费用(旨在作为一种权宜之计，直到有可能获得进一步的国家免疫基金或其他政府资助)。
罗氏肯尼亚和东非地区经理Andre Mendoza说，合作伙伴必须后退一步，制定一种全面的方法来改善肯尼亚的乳腺癌治疗和护理。他说:“公私伙伴关系是肯尼亚政府战略的一部分，但基础设施还没有准备好。”“摆在我们面前的难题是，我们如何通过合作解决负担能力问题，以及其他一切问题，最终让患者能够获得治疗。”
通过早期诊断改善治疗
据估计，肯尼亚80%的癌症病例是在晚期被诊断出来的，原因是对症状认识不足、筛查不足和转诊设施结构不完善。
KNH实验室医学主任Andrew Gachii博士说:“作为机构，我们一直在努力应对传染病，现在突然之间我们有了巨大的癌症负担。不幸的是，许多患者是在晚期3期或晚期4期才来的，所以有些人只是来接受姑息治疗的。”
为了帮助改善癌症的早期诊断，作为整体合作伙伴计划的一部分，罗氏出资在KNH安装了一台免疫组织化学分析仪。这台机器能够对七种癌症进行高级检测。罗氏还为这个拥有2200名员工的工厂提供乳腺癌检测试剂。
诊断设备使KNH能够测试患者的肿瘤是激素反应性还是非激素反应性，表明是否适合her2阳性乳腺癌的标准护理治疗。这是标准护理测试，现在首次在肯尼亚的一个公共设施中提供。它使病人能够得到更快、更准确的诊断。
Gachii博士说，由于国家筛查指南仍有一段路要走，该合作伙伴关系正在帮助KNH改进诊断，提供更精确的结果，但不收取私人机构提供筛查所收取的10,000克朗(100美元)费用。他补充说，检测成本已经降低到约6000克朗(60美元):“在我们有这台机器之前，只有不到20%的患者——可能是10个患者中2到3个——能负担得起检测费用。所以80%的人无法得到正确的诊断，无法继续治疗。”
建设癌症治疗能力
Beth Mugo癌症基金会(BMCF)成立于2016年，旨在促进乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌的信息获取、检测和治疗。该组织由政治家贝丝·穆戈(Beth Mugo)创立，她于1997年成为肯尼亚第一位当选议会议员的女性。2011年，穆戈被诊断出患有乳腺癌。她最初的反应是对自己的病情保密，因为这会带来耻辱;最终，她开始公开谈论自己的癌症，吸引了媒体的关注，并鼓励肯尼亚各地的女性去做检查。
作为罗氏改善肯尼亚医疗保健服务承诺的一部分，该公司签署了一项协议与BMCF的谅解备忘录2016年10月。该协议旨在支持肯尼亚的乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌患者，罗氏为BMCF员工提供癌症主题的培训，并帮助该基金会与类似组织建立国际联系。
卫生保健专业人员能力建设是另一个优先事项。肯尼亚有4500万人口，但在四个癌症治疗机构中只有9名肿瘤医生。KNH的Makori评论道:“我们的人员仍然不足……不足以管理全部人口。”
如果正确的结构、设备和医生可以部署到每个县，我们就可以直接解决(癌症治疗)问题。
根据与肯尼亚政府的伙伴关系，罗氏正在为5名医学肿瘤学家和6名肿瘤学护士提供培训奖学金，使该国的卫生保健中心治疗癌症的能力几乎提高了一倍。培训还包括支持两个为期两周的活检技术外科指导计划。卫生部已同意用奖学金支持和保留保健医生，并通过增加治疗中心和单位的数量扩大肿瘤治疗。
Angela Waweru博士是一家私立医院内罗毕医院(TNH)的临床肿瘤学家，但同时也在KNH的癌症诊所进行为期六个月的专科实习。在加入TNH之前，Waweru博士受雇于联合王国公共资助的国家卫生服务机构。她认为，肯尼亚的公共和私营癌症护理机构之间还有进一步合作的空间，以加强能力。“我认为还有更多的机会。我们为KNH的病人做nif申请我们一直在治疗近距离治疗的病人因为KNH的机器坏了。病人们等了好几个月才盼着明天的治疗。
TNH设有癌症治疗中心，提供从诊断和手术到治疗和康复的综合服务。该中心的放射治疗单元于2012年开放，包括放射治疗机和一个高剂量近距离放射治疗单元。除了为KNH提供放射治疗的无偿支持外，首席放射治疗师Fredrick Asige说，作为医院CSR计划的一部分，该中心还在每隔周六为患有白血病的KNH患者提供免费化疗。
TNH还与非政府组织“健康伙伴”合作，为卢旺达的癌症患者提供免费治疗。根据2016年达成并得到内罗毕卢旺达高级委员会支持的协议，国际卫生组织将为两年的TNH折扣治疗提供资金。预计约有100-150人在TNH接受放射治疗。
根据罗氏的门多萨的说法，这种加强基础设施的方法始于听取利益相关者的意见，以确定和充分了解癌症治疗的获取障碍。“当我们刚开始的时候，患者接受任何治疗的旅程大约需要9个月。在这段时间内，病人可能会进入癌症的另一个阶段，可能就太晚了。但在所有这些干预措施下，现在只有四个月，而且还在下降。这是一种生态系统方法;你必须解决所有的问题，否则病人将永远无法得到治疗。”
罗氏肯尼亚公司利益相关者关系和卫生政策经理Jackie Wambua说，拥有像第一夫人和参议员Beth Mugo这样的斗士是打开大门和保持势头的关键。在政府同意与罗氏合作治疗乳腺癌之前，Wambua从2015年开始在两年半的时间里接触了一系列利益相关者。从在卫生部的清晨会议到通过KENCO听取患者群体的关切，她参与到帮助实现该计划的工作中。
她解释说:“我们与政府、罗氏和KNH成立了委员会，讨论我们需要什么协议，我们遵循什么指导方针。”“我们必须关注那些不存在的流程，并为病人建立从伤员或从城外转诊的方式。”
在肯尼亚卫生服务下放的背景下，各县在确定优先次序和分配资源方面承担了更大的责任，肯尼亚的癌症战略为规划和实施癌症预防和控制干预措施提供了一个框架。
KENCO的Makumi主张通过每月一两次的外展诊所在县一级进行筛查。KNH的Makori希望政府为私营部门提供投资医疗保健的激励措施，并提供设备，以便癌症患者无需长途跋涉就能获得同样的治疗。
消除癌症的污名
虽然乳腺癌发生在男性和女性中，但90%以上的病例发生在女性身上。风险因素包括性别(女性)、家族史、饮酒和吸烟、肥胖或超重以及通过避孕措施接触雌激素。
KENCO的Makumi还认为，信仰团体在传播这一信息方面可以发挥合作伙伴的作用。“我们研究了什么对艾滋病有效，什么改变了潮流，当宗教领袖参与在寺庙、清真寺、教堂、神社和礼拜场所谈论艾滋病时。当他们开始这么做的时候，人们就听了。所以我们想要传达具体的癌症信息，尤其是关于预防的信息。”
KNH的首席药剂师和药学服务副主任Tom Menge博士也认为，癌症需要成为公共卫生的优先事项。他解释说:“看看这个国家是如何处理艾滋病毒/艾滋病的——这是一场协调一致的努力，宣布了一场灾难，并解决了获得艾滋病的问题。”“我相信这是癌症的发展方向。”他补充说，目前处于形成阶段的国家癌症研究所将有助于实现这一愿景。“我们研究了一个惊人的HIV模型;我一直在想我们是否可以对癌症做同样的事情。”
另一位罗氏/KNH治疗项目的患者Diya Melanoi Mohamed希望了解更多关于癌症治疗方案的信息。58岁的她和她的丈夫法鲁克在他们成年孩子的支持下完成了治疗。当Diya被诊断出患有乳腺癌时，Farooq刚刚退休，他研究了各种选择，并仔细记录了妻子的手术、化疗和放疗预约。
但Diya知道，不是每个病人都能这么幸运:“在教育方面还有很多工作要做。无论是在农村还是在城市，当你听到癌症，你会觉得这是死刑判决，这很可怕。但当你遇到朋友，畅谈癌症时，他们会感到惊讶，并意识到你不必害怕癌症。”
肯尼亚协议是罗氏的非洲战略该计划始于2015年，目前正在与当地合作伙伴开展一系列举措，包括加强医疗保健系统、专业培训和与当地公司合作的私人医疗保险。罗氏撒哈拉以南非洲地区负责人马库斯•格孟德(Markus Gemeund)表示，在肯尼亚的下一步是找到创造性的融资解决方案。“最大的挑战是资金和报销。癌症就是癌症——它不会等着经济好转。”为此，罗氏正在研究在像肯尼亚这样的国家实现全民医疗保健之前，可以采用哪些其他创造性的筹资机制。
回到蒙巴萨，福齐亚谈到要重新开一家美容美发沙龙，就像她接受癌症治疗之前工作的那家一样。她对其他新诊断出癌症的人有什么希望呢?她说:“没有人应该害怕伸出援手。”“如果你愿意寻求帮助，你就会得到帮助。”
