资料主体要求表格
请填写以下罗氏/基因泰克数据主题请求(DSR)表格并描述您的请求。本表格针对的是美国居民，根据某些州或联邦法律，他们作为数据主体享有与其个人数据相关的某些权利。

如果您的要求是访问、获取副本、更正、修改、更正或删除您的个人数据，或限制将您的数据传输给某些第三方，我们可能需要与您联系并要求提供更多信息，以便在处理您的请求之前验证您的身份。此外，根据您请求的范围，我们的响应方式可能会受到限制。

通过此表格收集的与您的请求相关的信息将由罗氏/基因泰克的数据保护官员及其团队以及我们的隐私运营团队处理。它将仅用于回答您的问题，以及处理和(如果可能)完成您的请求。除非为了满足您的要求，本表格所提供的信息不会被用于任何其他目的或与其他方共享。

有关您的数据主体权利的更多信息，请访问我们的罗氏隐私政策//www.ayx036.com/privacy_policy.htm

如果您是CA居民，您可能拥有额外的数据主体权利，这里对这些权利进行了总结//www.ayx036.com/ccpa-privacy-notice.htm

如果您不希望使用此表格，您可以使用以下替代方案提交您的DSR:

请致电:800-975-7105(仅在太平洋时间正常营业时间提供)
电邮至:uspriv@roche.com

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第一节鉴定
第一个名字 ＊
姓 ＊
你是代表你自己或他人提出该项要求(如代表他人，须包括有关你与该等记录所涉及的资料当事人的关系的资料，并描述你与该资料当事人的关系) ＊
请提供至少一种形式的联系信息(即，电子邮件，电话号码，或居住地址) ＊
我们将使用这些信息要求提供额外文件，以验证或澄清您的请求。我们也可能将这些信息用于初步识别和验证您在我们系统中的记录(取决于您要求的性质)。因此，我们建议您提供我们最有可能存档的联系信息，以帮助我们确认您的身份并满足您的要求。
你是加州居民吗? ＊
如阁下选择“否”，请在下方提供详细资料
第二部分:请求细节
请详细说明你的要求
你和罗氏/基因泰克有什么关系? ＊
请选择以下一个或多个选项，以反映您与本公司的关系:
要求
你的要求是什么类型的? ＊
请选择以下一个或多个选项:请注意，罗氏在满足某些类型请求的程度上可能受到限制。如果您要求我们删除您的个人数据，我们将需要与您联系以确认您的请求。
要求
请描述您的请求，包括尽可能多的关于您的请求的具体信息(包括相关时间段、受影响的记录或信息类型、您与罗氏/基因泰克关系的详细描述等)。 ＊
请务必说明您认为罗氏/基因泰克如何存储/处理您的个人数据，因为这些信息将帮助我们更快地满足您的要求。如果我们需要更多细节来了解您与罗氏/基因泰克的关系或您请求的性质，我们将通过您上面分享的联系信息与您联系。
如果您要求查阅、复制或记录信息，您希望如何满足您的要求? ＊
我们将尽最大努力满足您的要求，但可能会限制我们可以回复的格式。
提交
清晰的形式
不要通过谷歌表单提交密码。
这种形式是在罗氏内部创建的。报告滥用
谷歌形式